Cas clinique – coma

02 Oct 2023

Question:

Cas Clinique N°12: Gestion d’un Coma Brutal en SMUR

Bonjour chers collègues et passionnés de la médecine d’urgence! Aujourd’hui, nous vous présentons un cas clinique captivant qui mettra à l’épreuve vos connaissances en neurologie et en soins intensifs. Le cas concerne un homme de 58 ans pris en charge en SMUR pour un coma brutal.

Contexte :

À votre arrivée, vous trouvez le patient en état de conscience très réduit (Glasgow 3), respirant spontanément. Il présente une anisocorie (D > G) et est stable hémodynamiquement avec une TA à 14/8. Mis sous O2 par les sapeurs-pompiers au MHC à 15L, sa saturation en O2 est de 100%. Aucune information sur ses antécédents ou traitements en cours n’est disponible.

Questions d’Orientation:

Quelles sont vos premières actions en SMUR pour stabiliser ce patient?

Comment abordez-vous la prise en charge en intrahospitalier pour ce patient?

Quelles sont les causes possibles de ce tableau clinique, et comment les différencier?

N’oubliez pas de partager vos réflexions en commentaire et de partager ce post avec vos collègues. À vos stéthoscopes!

Réponse:

Patient et médecin du samu — Supporter de l’OM presque dans le coma – intervention SAMU SMUR

Correction du Cas Clinique N°12 : Gestion d’un Coma Brutal en SMUR

Bonjour à tous ! Merci à chacun de vous pour votre participation au dernier cas clinique. Vos réponses ont été très éclairantes, et je suis ravi de vous présenter aujourd’hui la correction détaillée.

Rappel du Contexte :

Nous avions un homme de 58 ans pris en charge en SMUR pour un coma brutal. À l’arrivée, il avait un score de Glasgow de 3, présentait une anisocorie et était hémodynamiquement stable.

Actions immédiates en SMUR :

Mesures complémentaires : En extra-hospitalier, la première étape cruciale consiste à effectuer un dextro pour vérifier les niveaux de glucose, à mesurer la température corporelle et à réaliser un ECG. Ces mesures sont importantes car elles peuvent donner des indices supplémentaires sur l’état du patient.

Stabilisation : Après avoir vérifié ces constantes, il est indispensable de mettre en place deux voies veineuses périphériques pour faciliter l’administration de traitements. Si le dextro est normal et qu’aucun argument ne permet de déterminer la cause du coma, une intubation est alors nécessaire. Cette intubation est suivie de l’administration de Sérum Salé Hypertonique ou de mannitol, en gardant un œil sur l’anisocorie pour évaluer l’efficacité du traitement.

Stratégie de prise en charge intrahospitalière :

Imagerie : Une fois à l’hôpital, le patient doit être orienté rapidement vers un scanner crânien injecté. Un angio-scanner des artères de Willis et du tronc basilaire peut être utile pour déterminer la cause de l’anisocorie et de l’état de coma.

Autres Examens : Un TAP (Tomodensitométrie abdominale et pelvienne) devrait également être réalisé pour écarter d’autres pathologies ou complications possibles.

Stratégies selon l’étiologie :

Saignement : Si un saignement est identifié, le patient doit être orienté immédiatement vers la chirurgie ou une unité de réanimation neurochirurgicale si il y a une prise en charge possible.

AVC Ischémique : Dans le cas d’un AVC ischémique, différentes options s’offrent à vous : la thrombolyse, la thrombectomie et éventuellement une craniectomie de décompression.

Il est possible qu’aucune anomalie radiologique ne soit retrouvée, dans ce cas il faudra orienter le patient vers une réanimation médicale. Un dosage des toxiques, un EEG et une tentative de réveil peuvent être envisagés.

Diagnostic final et suites :

Dans le cas présent, il s’agissait d’une rupture d’anévrisme cérébral avec une inondation tétraventriculaire. Malheureusement, cela a conduit à une mort encéphalique. Toutefois, un Prélèvement Multi Organes (PMO) a pu être réalisé, ce qui a permis de sauver plusieurs autres vies.